一、背景及依據

為建立健全基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算制度和經辦管理服務體系，深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算領域供給側改革，根據《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號），我局聯(lián)合財政廳制定了《內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算實施細則》（以下簡稱《實施細則》）?！秾嵤┘殑t》進一步明確了自治區(qū)異地就醫(yī)備案管理、直接結算范圍、資金管理、業(yè)務監(jiān)管、協(xié)同管理以及信息化標準化支撐，對進一步理順、規(guī)范全區(qū)異地就醫(yī)結算服務具有重要意義。

二、《實施細則》主要內容

（一）適用人群。在自治區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

（二）需要備案的情形。自治區(qū)內異地就醫(yī)、跨省門診就醫(yī)、跨省藥店購藥等直接結算，參保人員無需辦理異地就醫(yī)備案?？缡‘惖刈≡壕歪t(yī)需要辦理異地就醫(yī)備案。

（三）備案類型。分為兩大類：異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

（四）備案申報途徑。可攜帶有效參保憑證到參保地經辦機構大廳窗口辦理，當場受理、即時辦結。也可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、“蒙速辦”APP、內蒙古醫(yī)療保障APP、內蒙古自治區(qū)公共服務網上服務大廳等線上渠道，采取承諾制辦理自助備案服務，即時辦理、即時生效。

（五）備案有效期?？缡‘惖亻L期居住人員可自行設定備案有效期，備案有效期不得短于3個月，未設定備案結束時間的備案長期有效。采取承諾制生效的備案超過3個月后可進行變更，未滿3個月須在補充相關材料后方可變更備案，再次備案不設時間間隔?？缡∨R時外出就醫(yī)人員可自行設定不少于6個月的備案有效期，可隨時取消。備案有效期內可以多次就診。

（六）待遇管理?？缡『蛥^(qū)內異地就醫(yī)直接結算均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定；跨省和區(qū)內異地就醫(yī)零星結算均執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定。

（七）支持雙向享受待遇?？缡‘惖亻L期居住人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，無需取消現有備案即可在參保地就醫(yī)，執(zhí)行參保地跨省臨時外出就醫(yī)人員的待遇政策?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉外就醫(yī)規(guī)定的，可申請跨省臨時外出就醫(yī)人員備案，執(zhí)行參保地跨省臨時外出就醫(yī)人員的待遇政策。

（八）建立預付金制度。自治區(qū)醫(yī)保部門設立異地就醫(yī)直接結算盟市級預付金，盟市級預付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)提前上解的醫(yī)療保險基金，用于支付國家核定的跨省預付金及各統(tǒng)籌區(qū)月度清分資金。

（九）規(guī)范直接結算行為。明確了異地就醫(yī)醫(yī)療費用上傳、結算、對賬、清算、資金撥付等流程和時間節(jié)點。

（十）支持無第三方責任外傷人員異地就醫(yī)直接結算。對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任且按規(guī)定填寫《外傷無第三方責任承諾書》的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應結合接診及參保人員病情等實際情況，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算。

（十一）監(jiān)督檢查。異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門要將醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作納入本地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

（十二）業(yè)務協(xié)同。對日常工作協(xié)同、疑似違規(guī)費用協(xié)查、平臺故障類問題協(xié)助等三類業(yè)務協(xié)同工作分別明確了工作流程和時限。

（十三）執(zhí)行時間?！秾嵤┘殑t》自2023年1月1日起施行，凡與本細則不符的，按本細則規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。