各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保障管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2023年1月9日    

（此件公開(kāi)發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)醫(yī)療保障管理辦法

第一章   總  則

第一條  為進(jìn)一步完善自治區(qū)本級(jí)職工醫(yī)療保障管理制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）等法律法規(guī)及文件精神，制定本辦法。

第二條  自治區(qū)直屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，呼和浩特地區(qū)的中央直屬機(jī)關(guān)和中央直屬企業(yè)自治區(qū)管理機(jī)構(gòu)及其職工依照本辦法參加自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條  自治區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對(duì)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。自治區(qū)財(cái)政部門(mén)配合做好基本醫(yī)療保障基金預(yù)決算匯總和基金使用的監(jiān)督管理工作；自治區(qū)審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)；自治區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；內(nèi)蒙古稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳；自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)安全、風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)算績(jī)效管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二章   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同繳納。繳納基數(shù)每年核定一次，年度內(nèi)不作調(diào)整。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）參保單位按上年度（業(yè)務(wù)年度）職工工資總額的7%繳納。

（二）參保人員按上年度（業(yè)務(wù)年度）工資收入的2%繳納。

（三）靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)費(fèi)率為參保單位與參保人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。

（四）以自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，作為年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。參保單位職工上年度平均工資低于自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的，以80%為繳費(fèi)基數(shù)；高于300%以上的，以300%為繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)，按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的80%核定。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率由自治區(qū)人民政府作出相應(yīng)調(diào)整。

第五條 參保人員符合法定退休條件，并具備以下條件的，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）單位參保人員。

1.2005年6月30日之前參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)的可直接辦理，中斷繳費(fèi)的應(yīng)一次性補(bǔ)繳，不受繳費(fèi)年限限制。

2.2005年7月1日至2015年12月31日參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限應(yīng)滿(mǎn)20年。辦理退休手續(xù)時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)年限不足20年的，由參保單位按其退休時(shí)當(dāng)月工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金，不劃個(gè)人賬戶(hù)。

（二）靈活就業(yè)人員。

2016年1月1日之前參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限應(yīng)滿(mǎn)20年。實(shí)際繳費(fèi)年限不足20年的，按照辦理退休手續(xù)時(shí)上年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可不一次性進(jìn)行補(bǔ)繳，按期繳費(fèi)滿(mǎn)20年后辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。

（三）參保人員。

2016年1月1日后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（含靈活就業(yè)人員），參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人達(dá)到法定退休年齡，且累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，按照上年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，參保單位必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)足額上繳。職工個(gè)人繳納的部分由參保單位從工資中代為扣繳。

第七條  參保單位要按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和申報(bào)手續(xù)。參保單位的登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在變更或終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理變更或注銷(xiāo)登記。

第八條  參保單位合并、分立或轉(zhuǎn)制的，接收或繼承單位必須及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理有關(guān)變更手續(xù)并清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，從欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。

第九條  參保人員因工作調(diào)動(dòng)、死亡或與參保單位終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)繳清其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理轉(zhuǎn)移、注銷(xiāo)等手續(xù)。如不按時(shí)辦理所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位承擔(dān)。

第十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳。

第十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的方式。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立統(tǒng)籌基金。

第十二條  在職職工個(gè)人賬戶(hù)，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。退休人員個(gè)人賬戶(hù)，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶(hù)。

第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)要?jiǎng)澐指髯缘闹Ц斗秶凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有?jié)余的原則，分開(kāi)管理、分別核算，不得相互擠占。

第十四條  個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不足支付的部分，由本人現(xiàn)金自付；

（四）國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的可用個(gè)人賬戶(hù)支付的其他費(fèi)用。

第十五條  統(tǒng)籌基金主要用于支付參?；颊咦≡?、緊急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的門(mén)診特殊慢性病和門(mén)診特殊用藥、普通門(mén)診統(tǒng)籌等符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。統(tǒng)籌基金一個(gè)年度內(nèi)所能支付的醫(yī)藥費(fèi)用最高限額為20.5萬(wàn)元。

第十六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)首次住院或緊急搶救，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)甲等、特等醫(yī)院為600元，三級(jí)乙等、丙等、無(wú)等醫(yī)院為400元，二級(jí)甲等及以下醫(yī)院為300元。一年內(nèi)多次住院者，從第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低20%，但最低分別不得低于400、300、200元。

急診直接轉(zhuǎn)住院治療的，合并扣除起付線(xiàn)。

第十七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌部分最高不得超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)：

（一）普通病房，三級(jí)醫(yī)院每日40元，二級(jí)醫(yī)院每日30元，一級(jí)醫(yī)院每日20元；

（二）享受醫(yī)療照顧人員每日100元；

（三）其他病房，床位費(fèi)按照自治區(qū)有關(guān)部門(mén)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

調(diào)整床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，實(shí)際住院床位費(fèi)高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定支付；低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用支付。

第十八條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法按比例支付。

（一）參保人員統(tǒng)籌基金支付比例如下：

門(mén)急診（限三天內(nèi)）發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；

（二）最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)建立職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑解決；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化作相應(yīng)調(diào)整；

（四）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

    1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

    2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

    3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
    4.境外就醫(yī)的；
    5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

    6.國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時(shí)調(diào)整。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十九條 辦理跨省臨時(shí)外出備案人員就診醫(yī)院按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例在第十八條規(guī)定基礎(chǔ)上降低5%。

第二十條 參保人員使用乙類(lèi)藥品和用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療的，在搶救、急救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類(lèi)制品的，其費(fèi)用均由本人自負(fù)10%，其余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

醫(yī)用耗材自付比例按自治區(qū)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第二十一條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)在所住醫(yī)院實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，未能直接報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第二十二條 參保人員跨省因公出差或探親期間患突發(fā)急病，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有效單據(jù)、診斷書(shū)、病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)在第十八條基礎(chǔ)上降低5%。

在自治區(qū)內(nèi)因公出差、探親患突發(fā)疾病的參保人員，其醫(yī)療費(fèi)用按第十八條報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有效單據(jù)、診斷書(shū)、病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第二十三條 參保單位（靈活就業(yè)人員）欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從欠費(fèi)當(dāng)月起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金暫停支付，待補(bǔ)繳欠費(fèi)后可辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)基金銀行存款實(shí)行統(tǒng)一計(jì)息辦法。對(duì)存入收入戶(hù)和支出戶(hù)的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。對(duì)存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的存款，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。

第二十五條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十六條 參保人員有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督，也有權(quán)向參保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)本人的個(gè)人賬戶(hù)資金收支情況。

第二十七條 自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，參保人員可自愿選擇呼和浩特市市區(qū)內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

第二十八條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理采取醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的模式。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)患者入院三天內(nèi)應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記，嚴(yán)禁冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)禁出售假藥、劣藥，串換藥品及兌換現(xiàn)金等行為。

第二十九條 普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病和門(mén)診特殊用藥按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 省級(jí)干部、離休人員、老紅軍及文革中致殘的全殘人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有關(guān)待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

文革基殘已退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%；個(gè)人賬戶(hù)的建立執(zhí)行退休人員的辦法，自付比例在退休自付比例的基礎(chǔ)上降低兩個(gè)百分點(diǎn)。在職文革基殘人員按普通退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三章   職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十一條  職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)主要解決自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條 凡參加自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，都必須參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十三條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金一年內(nèi)的最高支付限額為10萬(wàn)元。

第三十四條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員（含退休職工）每人每年100元，由參保單位繳納，在職靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。

第三十五條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按業(yè)務(wù)年度繳納，在每年六月底繳清，新參保人員職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在參保當(dāng)月由單位全額繳納。

第三十六條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不建立個(gè)人賬戶(hù)，參保單位繳納的職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立大額補(bǔ)充基金。職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，任何單位不得以任何理由拒繳或少繳。

參保單位不按規(guī)定繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫停享受職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十七條 參保人員在自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)的，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離自治區(qū)本級(jí)統(tǒng)籌范圍的，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。

第三十八條 參保人員使用乙類(lèi)藥品和用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療的，在搶救、急救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類(lèi)制品的，其費(fèi)用均由本人自負(fù)10%，其余部分由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

醫(yī)用耗材自付比例按自治區(qū)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第三十九條 參保人員在區(qū)內(nèi)或辦理跨省長(zhǎng)期異地居住備案后因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為97%；辦理跨省臨時(shí)異地就醫(yī)備案后住院或區(qū)外出差、探親突發(fā)危急重癥住院發(fā)生符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為92%。

門(mén)急診發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%。

第四十條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別運(yùn)行，分開(kāi)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得相互擠占、挪用。

第四十一條 職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，可與商業(yè)保險(xiǎn)合作，用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用中自負(fù)部分的費(fèi)用。

第四章   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

第四十二條 自治區(qū)本級(jí)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金、統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

（一）結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在金融機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算賬戶(hù)，并將開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)和賬號(hào)報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，實(shí)行轉(zhuǎn)賬結(jié)算。

（二）結(jié)算程序：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每日需進(jìn)行結(jié)賬，月底匯總后在次月的1至5日（節(jié)假日順延）將上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)月結(jié)算數(shù)據(jù)推送至自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)核心端，同時(shí)將消費(fèi)明細(xì)、日結(jié)算單、處方等資料妥善保管備查。

自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理部門(mén)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的推送數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金、統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其中，普通住院統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生額的90%撥付，年底根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)級(jí)、違規(guī)扣款及超支分擔(dān)等進(jìn)行清算。

第四十三條 參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按“總額預(yù)算”下的多種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。

（一）在具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開(kāi)展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用（不含生育醫(yī)療費(fèi)用）均納入按病種分值付費(fèi)（DIP）范圍。由自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以按病種分值付費(fèi)的方式結(jié)算。

在醫(yī)療保險(xiǎn)支出總額框架下建立按病種分值付費(fèi)的大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系，納入DIP管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)總額預(yù)算管理要求，建立預(yù)算管理制度，形成縝密的預(yù)算導(dǎo)向、過(guò)程控制和基于預(yù)算結(jié)果評(píng)價(jià)的資源配置機(jī)制，圍繞預(yù)算執(zhí)行的偏離，實(shí)施對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管與考核，將考核結(jié)果與月預(yù)結(jié)算、年度清算掛鉤。

（二）未納入DIP管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同級(jí)別，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支出超支分擔(dān)。

（一）對(duì)納入DIP管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超支分擔(dān)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：當(dāng)年度納入按病種分值付費(fèi)范圍參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬費(fèi)用總額是當(dāng)年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金預(yù)決算支付總額的110%以?xún)?nèi)時(shí)，超額部分的50%由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，另50%由自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核進(jìn)行合理調(diào)節(jié)后按比例承擔(dān)。

當(dāng)年度納入按病種分值付費(fèi)范圍參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬費(fèi)用總額是當(dāng)年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金預(yù)決算支付總額的110%以上時(shí)，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只支付100%-110%以?xún)?nèi)部分的50%。110%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，不納入超支分擔(dān)計(jì)算范圍。

（二）對(duì)未納入DIP管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超支分擔(dān)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動(dòng)10%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)10%—15%之間的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%；超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費(fèi)用，將其結(jié)余部分的50%獎(jiǎng)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第四十五條 參保人員使用乙類(lèi)藥品和用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目治療的，危急重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類(lèi)制品的，其費(fèi)用均由本人支付10%，其余90%由統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

醫(yī)用耗材自付比例按自治區(qū)醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分由統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。

第四十六條 參保人員在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用（限三天內(nèi)），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

參保人員在自治區(qū)外因公出差或探親期間發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保單位或個(gè)人墊付，診治結(jié)束后，憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單等有效憑證，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

自治區(qū)外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例在本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低5%，自治區(qū)內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十七條 辦理跨省臨時(shí)異地就醫(yī)備案的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)時(shí)結(jié)算，未實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用需由本人墊付，診治結(jié)束后提供費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、診斷書(shū)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例在本地住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低5%。

第四十八條 辦理跨省長(zhǎng)期異地居住備案的參保人員，在就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)時(shí)結(jié)算，未能實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，持有效憑證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按參保所在地報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

第四十九條 參保人員中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系6個(gè)月（含）以?xún)?nèi)接續(xù)關(guān)系的，補(bǔ)交中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳當(dāng)月即可享受醫(yī)療待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，按比例劃撥個(gè)人賬戶(hù)，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算；中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第五十條  參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩辉儆枰詧?bào)銷(xiāo)。

第五十一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)參保人員正當(dāng)權(quán)益，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)丟失致醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的，參保人員可持《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工丟失醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票核對(duì)單》（見(jiàn)附件）及時(shí)到就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理票據(jù)丟失證明。在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的下年度12月31日前攜帶《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工丟失醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票核對(duì)單》、診斷證明書(shū)、費(fèi)用明細(xì)、病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口進(jìn)行手工零星報(bào)銷(xiāo)。

自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于丟失醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票參保人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用建立臺(tái)賬，認(rèn)真做好核查，并按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算工作。

第五十二條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

第五十三條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核?？己撕细竦亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按比例給付普通住院統(tǒng)籌基金剩余部分；不合格的，按協(xié)議予以扣除。

第五章   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)

第五十四條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，以居民身份證號(hào)碼、單位代碼作為本級(jí)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)唯一標(biāo)識(shí)，并負(fù)責(zé)對(duì)其使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

第五十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)采用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等管理。

第五十六條  參保人員如遇轉(zhuǎn)崗分流、退休等特殊情況，依據(jù)第十二條中有關(guān)規(guī)定劃撥個(gè)人賬戶(hù)。

第五十七條  參保人員死亡的，停止劃入個(gè)人賬戶(hù)資金，其個(gè)人賬戶(hù)予以注銷(xiāo)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金由所在單位到自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理一次性支取手續(xù)。

第五十八條  參保人員個(gè)人賬戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有，定向用于醫(yī)藥消費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存。

第五十九條  參保人員在任何一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，使用個(gè)人賬戶(hù)資金時(shí)均通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算。個(gè)人賬戶(hù)資金不足支付時(shí)，由本人現(xiàn)金支付。

第六十條  參保人員在使用個(gè)人賬戶(hù)資金時(shí)，必須符合相關(guān)政策規(guī)定的費(fèi)用支出。

第六十一條  個(gè)人賬戶(hù)資金與統(tǒng)籌基金分開(kāi)核算，單獨(dú)管理，不得挪用或相互擠占，更不得用于平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第六十二條 參保人員因工作調(diào)動(dòng)、崗位變化、死亡、社會(huì)保障卡丟失及損壞等原因需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷(xiāo)社會(huì)保障卡的，持有效證明及時(shí)到有關(guān)部門(mén)辦理。

第六十三條  如發(fā)現(xiàn)參保人員弄虛作假、冒名頂替等違法違紀(jì)行為，按國(guó)家或自治區(qū)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第六十四條  個(gè)人賬戶(hù)支付的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，接入內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)，使用統(tǒng)一結(jié)算軟件和統(tǒng)一結(jié)算辦法，并接受稽核與監(jiān)督。

第六十五條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)使用的監(jiān)督和管理工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保網(wǎng)上結(jié)算數(shù)據(jù)正確。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為，按照有關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第六十六條  加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支出管理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁串換項(xiàng)目、虛開(kāi)發(fā)票、套取個(gè)人賬戶(hù)基金等違法行為。要加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保人員合理規(guī)范使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金。

第六章  附  則

第六十七條  本辦法自2023年3月1日起執(zhí)行。

原《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善自治區(qū)本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（內(nèi)政辦字〔2008〕44號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法>等五個(gè)辦法的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2014〕111號(hào)）同時(shí)廢止。

     附件 內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工丟失醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票核對(duì)單